
[医療提供体制] インスリン投与後の経腸栄養剤未注入で注意喚起
日本医療機能評価機構は17日、インスリン投与後、経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖を来した事例が、2017年1月から21年3月までに6件報告されていることを明らかにした(p1参照)。 看護師がノボラピッド注22単位を患者に皮下注射した後、経腸栄養剤の滴下を開始した事例では、シーツに経腸栄養剤が漏れており、接続部を確認すると、経腸栄養剤のルートを経鼻栄養チューブに接続していなかった。患者の血糖値が低下しており、20%ブドウ糖液を投与した(p2参照)。 別の事例では、看護・・...