[医療提供体制] セレネース注とサイレース静注の取り違えを注意喚起
日本医療機能評価機構は17日、「医療安全情報No.182」を公表した。セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫から取り出し投与した事例が2016年1月1日から21年11月30日までに6件報告されており、実際の事例を掲載し注意を喚起した(p2参照)。 医療安全情報では、「看護師がICU当直医より口頭で指示されたセレネース注をサイレース静注と思い込み、電子カルテに指示された内容とは異なる[サイレース静注+生理食塩液]を調製し静脈注射。その後、患者はSpO2が74%に低下。リ...