
[医療提供体制] ヒヤリ・ハットの共有すべき事例「注射薬のデバイス間違い」
日本医療機能評価機構は3月30日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」(2023年No.3)を公表した。「注射薬のデバイス間違い」を取り上げている<doc8879page1>。 「共有すべき事例」によると、患者にデュピクセント皮下注300mgペンが初めて処方された。薬局には別の患者のために取り寄せていたデュピクセント皮下注300mgシリンジだけ在庫があった。薬剤師はペン型製剤の存在を知らず、思い込みでシリンジを調製して患者にシリンジ型製剤の使用方法や注意事項を詳しく...